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河南致18死火灾事故初步原因查明

6月25日凌晨3时许,河南商丘柘城县远襄镇北街一武术馆发生火灾,造成18人死亡、4人重伤、12人轻伤。


一、河南致18死火灾事故初步原因查明


2021年6月26日,商丘市人民政府新闻办公室发布的《柘城县“6.25”重大火灾事故应急救援情况通报》称,经初步调查,起火建筑为沿街门面,着火物为沙发衣柜等家具,伤亡人员当时居住在二楼,均为武馆培训人员。


事发时武术馆是两层商铺,一层是武术馆,餐厅等,面积约120平米,二层是练武房,房东住宿,还有武馆培训学员住宿。共有34名学生,多住在武术馆2楼,武馆创始人陈某的妻子住在1楼。


这是典型的“三合一”场所,即住宿与加工、生产、仓储、经营等在同一建筑内混合设置的场所。


初步原因分析:因一楼发生火灾,且上下两层没有防火分隔,火灾和大量的烟气蔓延到二层,同时烟气和火焰封锁了唯一的楼梯,导致逃生困难。


6月25日凌晨的火灾,起火在一楼,地上铺垫有泡沫,武术器材也多有泡沫包裹,火势发展很快,同时产生大量黑烟和有害气体,迅速蔓延到二楼,而一楼与二楼之间仅有一条狭窄的楼梯,孩子们都在熟睡,反应不及,房间的窗户又被封死了,导致逃生困难,死伤惨重。 


至于起火的原因,目前仍在调查中,很有可能是夏季炎热,空调等大功率用电器的使用,导致线路发热,最终短路起火,具体原因等待事故调查发布。


但究其根本,该武馆的建筑设计不合规,不该被用于开设寄宿培训性质的武馆,是导致这起事故的最直接原因!


现在最需要追问的是——全国各地,还有多少像这样的非法“三合一”场所,存在类似的安全隐患?


二、县委书记、县长已被免职!负责人被采取刑事强制措施


柘城县市场监管局提供情况说明称,该武术馆名为柘城县震兴国际搏击俱乐部,创始人陈某,2017年8月30日在柘城县市场监管局牛城所设立登记,经营范围是武术培训。


柘城县消防救援大队大队长詹合义介绍,该场所作为武术培训机构,应当主动办理消防设计、验收或备案手续,但机构所在建筑为村民自建房,建设时性质并非培训机构,目前并未办理审核、验收或消防备案手续,相关情况还需进一步核实。


目前,柘城县委书记、县长,远襄镇党委书记、镇长已免职,武术馆经营者陈林等3名涉事嫌疑人已被公安机关依法采取刑事强制措施。事故调查仍在进行中。


三、事发一周前曾部署安全生产大排查专项行动


事实上,就在6月18日,柘城县委书记梁辉召开县委常委会议,要求以十堰市张湾区燃气爆炸事故为戒,举一反三,安排部署全县安全生产大排查专项行动。


梁辉在大会上还要求安全生产大排查活动,要聚焦重点领域,及时消除隐患...立即组织开展安全生产大检查活动,围绕燃气、危化品、交通运输、建设施工、消防、学校、用电安全、有限空间作业、汛期安全等领域。


此外,梁辉还要求,全面深入排查治理安全生产隐患,堵塞安全监管漏洞,做到全覆盖、零容忍、严执法、重实效。


这让我想到了去年10月1日致13死15伤的山西台骀山景区冰雕馆的火灾事故,也是在节前开展了隐患大排查!


四、为什么刚开展完隐患排查,还是发生了事故?


只要我们冷静的分析下,隐患排查是根本防不住事故的,特别是监管部门主导的隐患排查。


1)突击式安全检查倒逼企业搞形式主义。


一人感冒大家吃药的监管模式已经烂熟于心,套路再熟悉不过。

按说各地在这件事上已经不用开会发文件了。

只要出了事故,监管部门早早做好了检查的准备,企业早早做好了迎检的准备。


而这时候企业会把迎检作为头等大事,

梳理制度,整理档案,完善记录……

做的更周密一点的,开个警示教育会、组织一次演练,领导带队检查……


绝大部分人的精力都用在了组织安全生产活动上,却没有心思没有关注安全生产本身,这个时候对作业现场的监督、管控不是加强了,反而在一定程度上削弱了。


但是,这些形式往往是检查的要点重点,甚至是工作亮点。

任何企业都会做,而且要做的完美。


2)隐患排查就是以“静态的点”搏“动态的线”。


监管部门或是其他外力开展的隐患排查,只能以某个具体时间点切入,了解当时当场的静态情况。


而生产经营活动是一个很长的线条,且是持续运动的。


以“静态的点”去发现“动态的线”上的隐患,局限性太大,偶然性太多。


比如检修作业,检查的时候碰上了可以查隐患,没碰上你就没法查。


而且有时候企业是能够掌握这个“静态的点”何时发生的,会尽全力呈现一个完美的“点”,尽量不给监管部门“添麻烦”。


3)不管出啥事故,都查灭火器。


事故以后的大排查大整治,是为了汲取教训,堵住事故暴露出的漏洞,防范同类事故再次发生。


可有时候,事故原因还没找到,事故教训还没有出来,大检查开始了,为什么查,查什么都不十分清晰,这就在很大程度上失去了针对性。


因某个事故而组织的本应很有针对性的大检查,很快落入俗套,不管啥事故,不管啥行业事故,都查灭火器。


隐患一大堆,和事故教训沾边的没几个。这样的排查何以防住事故!


4)格式化八股化的事故调查有待改进。


对事故的调查和反思,甚至大众对事故的关注,更多集中在管理上和责任上。


技术层面的关注和反思不够。


事故调查报告在分析原因时,基本上是两个层面:作业人员违章为直接原因和主体责任不落实、风险隐患排查不到位、培训教育不到位等为间接原因。


格式化、八股化的调查报告,很难让人找到切入点去分析事故,除了后果惨痛,不知道该汲取什么教训,借此改进哪些方面。


这样的调查报告很难指导日常隐患排查,也难以推动安全技术规范标准的改进。


而规范标准不是来源于事故教训,不是用血的教训写成,靠专家在办公室讨论出来的规范标准如何能防住事故?


事故代价不能白付


事故发生后,无论是第一时间开展救援还是从严从实、从快从细调查事故原因都十分必要,但同时也不能忘记汲取教训、防患未然。安全事故发生地固然要全面排查、深刻反思,其他单位也不应置身事外。只有举一反三狠抓落实才能筑牢安全防线,防止类似的事故再次发生。单位主要负责人安全生产责任有没有落实到位,安全管理制度是流于形式还是落到实处,全员安全教育培训做到位了没有,隐患排查有没有一处一处地细抠……说白了,安全防范工作不能流于形式,必须把工作做在前头、把功夫下在平时,各个方面、各个环节的检查都要落到实处,不留死角、不留盲区。只有严在平时、动真碰硬、问题不整改到位绝不放过,才能有效杜绝隐患,避免发生安全事故。


安全生产上有个海因里希法则,说的是在一件重大的事故背后必有29件轻度的事故,还有300件潜在的隐患。这些轻微的事故、潜在的隐患如不及时处理,就容易发生大灾祸。在这个春节,“最后一个原始部落”云南翁丁村因为一场大火付之一炬。更令人感到遗憾的是,翁丁村在事故前一周已经发生一次火灾,当时很快扑灭。如果事故发生后能够立即排查隐患、认真整改,或许不至发生席卷全村的大火灾。


安全事故一再警示我们,祸患常积于忽微,必须以“一失万无”的谨慎确保万无一失的安全。不能一个安全隐患排除了,新的安全隐患又冒出来,更不能以发生事故的方式来发现隐患,那样的代价太沉重了。


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